附件2
湖南城建职业技术学院
大学生创新创业基地入驻申请表
项目名称 |
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项目类型 |
□“大创计划”项目孵化 □竞赛获奖项目转化 □教师科技项目成果转化 □企业命题项目转化 □其他 |
已注册公司信息 |
注册名称 |
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注册地 |
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公司法人 |
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注册资金 |
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法律形式 |
□无限责任公司 □有限责任公司 □股份有限公司 □个人独资企业 □合伙企业 □公司制企业 □其他(请填写) |
项目类别 |
□技术创新项目 □产业命题项目 □青年红旅项目 □文旅融合项目 □新兴消费项目 □其他类别项目 |
项目所处阶段 |
□创意期 □种子期 □加速期 □扩张期 |
是否已融资 |
□是 □否 |
融资 方式 |
□自筹 □借入 □贷款 □其他 |
融资金额 (万元) |
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项目技术导师 |
姓 名 |
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研究领域 |
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专 业 |
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联系电话 |
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项目负责人信息 |
负责人 |
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年龄 |
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性别 |
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是否毕业 |
□是 □否 |
所学专业 |
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手机号码 |
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邮 箱 |
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负责人简历(含社会实践活动情况) |
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核心团队成员信息 |
姓 名 |
年级专业 |
企业职务 |
手机号码 |
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团队(项目)主营业务及产品介绍(100字以内) |
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团队(项目)所获 荣誉、奖项和专利 情况 |
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预期经济效益 |
年产值: (万元) 年利润: (万元) |
孵化场地、水、电保障及其他特殊情况说明 |
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其他说明 |
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创业计划书 |
(另附商业计划书) |
团队(项目)负责人承诺 我确认本申请书及附件内容真实、准确。如果项目获准入驻永乐高70net官网入口创新创业基地,我将严格按照国家、省市和永乐高70net官网入口创新创业基地建设和管理的有关规定及要求,认真履行项目负责人职责。项目无任何产权纠纷,违法违纪情况,项目的经营自负盈亏,若申请书及附件内容失实或在项目执行和企业经营过程中违反相关法律法规,本人将承担全部责任。 负责人签字: 年 月 日 |
指导教师推荐意见 |
(技术导师签名) 签字: 年 月 日 |
(创业导师签名) 签字: 年 月 日 |
二级教学单位意见 |
(盖 章) 负责人签字: 年 月 日 |
创新创业基地意见 |
(盖 章) 负责人签字: 年 月 日 |
学院意见 |
(盖 章) 年 月 日 |
备注:申请表需上交打印稿和电子稿,A4 纸双面打印